A cumplimentar Distrito:
D. Firma del autorizante: por el Ayuntamiento
Provincia: 09 Sección:
con DNI: AUTORIZO a las Municipio: 059
siguientes personas a...
INSTANCIA
D./Dña. __________________________________________________________________
con domicilio en ___________________________________________________________
nº _________ piso...
INSTANCIA
D./Dña. __________________________________________________________________
con domicilio en ___________________________________________________________
nº _________ piso...
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D./Dña. __________________________________________________________________
con domicilio en ___________________________________________________________
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